全国大部分地区实施医保支付方式改革

医保政策解读：待遇变化详解

部分地区实施医保支付方式改革，引发群众对医保待遇变化的担忧。针对此问题，国家医保局有关负责人作出回应。

改革并非“控费”

问：有传言称医保支付方式改革是为了控制医保基金支出。这种说法是否有依据？

答：医保支付方式改革是一种医保经办机构向医疗机构支付费用的具体方式，包括按项目付费、按病种付费、按床日付费等。不同方式对临床诊疗行为具有不同的引导作用。我国已先后开展DRG（按病组付费）和DIP（按病种分值付费）支付方式试点。截至去年底，超九成统筹地区已推行DRG/DIP支付方式改革。改革后，住院医保基金按项目付费的比例大幅下降。

需明确的是，支付方式改革并非简单地“控费”，而是引导医疗机构专注于临床需求，因病施治、合理诊疗，避免滥用处方和过度检查，以更好保障参保人员权益。改革后的支付标准将根据社会经济发展和物价水平及时调整。每年医保基金支出均保持增长趋势，且高于GDP和物价的涨幅。

不存在“住院时间限制”

问：有患者反馈，在住院两周后被要求出院重新入院，原因是医保改革规定“单次住院不超过15天”。这是怎么回事？

答：国家医保部门从未制定类似“单次住院不超过15天”的限制规定。2022年，国家医保局发布《关于全面排查并取消医保不合理限制的通知》，要求各地医保部门全面排查并取消对医疗机构的不合理限制。若发现此类问题，各地已完成整改。

“单次住院不超过15天”的情况可能源于部分医疗机构为完成“平均住院日”“次均费用”等考核指标而设置过于严格的管理措施。对于将医保支付标准的“均值”变为“限额”，以“医保额度已到”为由要求患者出院、转院或自费住院等情况，国家医保局坚决反对，并欢迎群众举报。此类行为将被严厉处理。

新药新技术费用保障

问：按病种付费模式下，医疗机构更新设备或为患者提供高价新药是否会产生成本压力？医务人员诊疗时使用新药新技术后是否会影响绩效收入？

答：个别地区个别医疗机构确实出现上述问题，但这并非支付方式改革的本意。相反，为支持临床新技术应用和保障重病患者得到充分治疗，支付方式改革引入了相关规则，如：符合条件的新药新技术可按实际发生的费用结算，明显高于病种平均费用的重症病例可通过“特例单议”规则结算。参保人员、医疗机构和医务人员不必担心。