东莞医保基金“安全阀”再升级

近日，东莞全市 108 家医疗机构智能监管事前功能应用全面上线。这意味着东莞的医保智能监控已从“事后”纠错转向“事前”预警，逐步构建起“事前、事中、事后”的全链条监管体系，智能监管再上新台阶。

医保基金是群众的“救命钱”。东莞现有 2200 多家定点医药机构，每天的医保基金结算明细高达 129 万条。面对如此庞大的数据量，如何保障“救命钱”的安全高效运转，是东莞这座新一线城市必须面对的课题。

让智能监管“跑”在风险之前。自 2021 年以来，东莞市医保局不断探索智能监管赋能精准监管和靶向纠治。他们率先上线国家平台智能监管子系统，率先实现市级统筹规划、乡镇级共同参与的智能监管模式，促使智能监管应用落地。目前，通过智能监管发现违规并追回基金的市内外定点医药机构已累计超过 2500 家次。

智能监管“耳聪目明”，全方位、全流程、全环节织就“天罗地网”，构筑起坚固的“安全堤坝”。

撰文：龚菊、郭文君

智能“哨兵”在东莞“上岗”

走进东莞市松山湖中心医院医保工作领导小组办公室，医保专员、临床药师、物价员端坐在电脑前。他们面前的是智慧医保平台页面，实时更新的数据不断跳动——他们正在审核医生上报的数据。

“非常顺利，事前事中功能应用落地几乎无缝衔接。”东莞市松山湖中心医院院长黄晓芸表示，自 2023 年 12 月 11 日成功接入首批全市智能监控平台后，医院医保工作领导小组定期刷新后台数据，密切关注数据变化趋势，核实可疑数据，总结分析问题数据产生的原因及解决方案。“上线以来，平台共计触发后台监控系统预警 16.87 万次，成功杜绝了 11.03 万次可疑违规行为，合计金额达 3900 多万元。”

黄晓芸认为，全市统一的“无感式”监管是过去不敢想象的。合理规范使用医保基金，是群众的期盼，也是医疗机构的责任。随着医保管理的不断规范和医保飞行检查的常态化，医疗机构也迫切需要有效的监管手段来避免违规行为的发生。

为医保基金装上“智慧眼”，在东莞已非新鲜事。早年间，包括东莞市松山湖中心医院、东莞国药在内的许多医药机构都曾借助信息化建设的东风，自主开发自己的内部信息系统。其中，东莞市松山湖中心医院的信息系统建于 2010 年，2021 年医院加入了一些监控要求，自行研发了监控平台。但由于规则缺乏权威性、精准性和覆盖度不足，智能监控更多体现在医院内部的质量控制中，成效有限。

如何从散兵游勇的粗放管理转变为精细化监管？2021 年 6 月，东莞在全省率先上线国家平台智能监管子系统，第二年更新维护了 19 条规则项目的内容，顺利落地应用智能审核，率先实现市级统筹规划、乡镇级共同参与的智能监管模式。国家对智能监管再次发出了“新号角”。

2023年，办公厅印发了实施意见，要求推进智能监控常态化，依托全国医保信息平台，充分运用医保智能监控子系统，建立行政检查和执法全流程指挥调度平台，实时动态跟踪医保基金使用情况，实现事前提醒、事中审核、事后监管的全过程智能监控。

智能"哨兵"也已经进驻东莞。2023年下半年，东莞市医保局在事后监管取得成效的基础上，分阶段组织全市定点医药机构启动事前、事中提醒功能应用。基于多年积累的信息技术，东莞市松山湖中心医院、广东省东莞国药集团有限公司南城沙苑药店等5家医药机构率先成为首批试点单位。

在5家医药机构完成事前接入后，东莞市医保局调试了医保智能监管子系统接口，指导试点机构准备事前提醒功能的测试用例，并评估分析试用情况。在试点机构应用成功后，全市定点医院于今年年初正式启动智能监管事前预警应用功能。截至4月，107家医院全部上线。

智能"哨兵"已在大数据中"潜行"上岗。

织牢监管网，跑在风险前

几个月前，智能监管子系统筛出了一条可疑数据："参保人2023年6月4日至2023年6月16日在A医院住院治疗的在2023年6月8日至2023年6月10日存在B医院的住院治疗记录，疑似虚假住院。"市医保局工作人员立即察觉到这一异常，深入查看详情，并下达进一步核实的指令。经医保分局核实，疑点被揭开，现已移交至行政执法部门作进一步处理。

智能"哨兵"正在乘"数"追击。打开东莞市医保智能监管子系统，全市医保使用审核情况一目了然，医院医保使用额度、医保结算明细、处方用药内容等数据实时动态更新。随意点击"疑点库"一则数据，相关疑似违规行为一目了然。

通过将内部信息系统嵌接至医保智能监管系统，定点医疗机构对门诊收费登记、住院收费登记等监管场景实施"事前提醒"审核，对门诊结算、门诊预结算、住院结算、住院预结算等监管场景实施"事中预警"审核及出院结算单据等"事后审核"工作，从而前移监管关口，达到"抓早抓小"、"防微杜渐"，规范医疗服务行为的目的。

"相当于一名'懂政策的老师'站在身旁辅助指导，将违规风险提醒前置。"广东省东莞国药集团有限公司南城沙苑药店一名员工表示，系统设定了精确的审核规则，能够进行自动识别。在发生明显违规行为时，系统可第一时间拦截，对可疑违规行为实时提醒其所可能触犯的医保基金使用规则，并建议其考虑是否继续开单或结算，从而确保医生能够及时调整自己的医疗行为，有效避免医务人员因未掌握医保政策带来的违规风险，最大限度减少被事后追责或者惩戒处罚，"现在我们的诊疗行为越来越规范，实施医疗收费时心里也更踏实了。"

黄晓芸认为，这种事前事中的警示机制增强了医生的自我约束意识，有效减少了不合理收费、开药和诊疗操作的发生。

例如，对于超过规定条件支付、超过规定频率或患者在一定天数内在同一机构再次住院的情况，医生收到警示后会仔细判断是否存在违规并及时采取相应措施。

智能监控已成为医疗机构安全规范使用医保基金网络的“第一道防线”。

“无感”监管，构建防火墙

应运而生的智能监控为医疗机构基金监管提供了新的发力点——减少触发智能监控系统频率。

以东莞市松山湖中心医院为例，在智能监控工作的推动下，该院在规范医生诊疗行为、控制不合理费用增长方面取得了积极进展，平均费用呈稳步下降趋势。

这要归功于智能监控平台的巧妙运用。黄晓芸介绍，医院管理层通过该监控平台可以对医院的运营状况和业务流程进行全面细致的监督和管理。

凭借强大的数据分析和挖掘功能，智能监控平台正成为医院提高诊疗管理规范性的“杀手锏”和医院决策方案调整的“晴雨表”。

变化正在发生。“临床医护人员政策知晓率提高，医保违规行为和违规扣款减少，诊疗规范率逐步提升。”东莞市人民医院医保办负责人表示，随着基金监管走向系统化、规范化、标准化，医院的医保管理工作也正由应急型、功能型逐步向服务型、智能型转变。

对于每位参保人来说，推进医保基金智能审核和监控是“无感”的，即不会直接影响正常的就医行为。

随着风险隐患无处遁形、医生被动违规的可能性降低、医护人员的诊疗行为日益规范，群众的医疗服务正悄然走向优质、高效之路。

作为监督检查的有力工具，智能审核与监控的根本宗旨仍然是确保每一分“救命钱”都能精准投入，花在“刀刃”上。

下一步，东莞将加快与定点药店门诊部、社区卫生服务机构等的接入工作，夯实“久安之基”，让医疗机构精细化管理走向长期稳健之路，让每一分医保基金都能发挥最大效用。